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　　于去年8月因获得日本武田振兴财团的奖学金资助，有机会到日本进修消化内镜。日本的消化内镜是全世界公认做得最好的。世界各地的消化内镜医生用的都是日本公司生产的镜子（包括奥林巴斯、富士能以及潘泰克斯各种型号）；日本医生做内镜做得最认真最细心，总结了很多经验，提出了各种分类及诊断治疗标准。因此有机会去近距离观摩他们的工作，我是很高兴的。事实确实证明他们做得很好。不是说他们操作得比我们熟练，而是说他们做得更加仔细。中国的消化内镜医生每天做的量很大，平均每个医生一天的胃镜量可以达到40个（比如在华西医院），所以操作的熟练程度不再话下，如同卖油翁说的“唯手熟尔”。但是我们的早癌诊断率很低，到底有多低呢？目前我国没有确切的统计资料，但根据平时的临床经验，绝大部分胃癌（超过85%以上）发现时都已是进展期；而在日本，早期胃癌在所有胃癌中可以占到60%以上的比例，这部分病人是可以采取内镜切除的方式根治的，所以效果很好。看他们做胃镜，如同在大海里捞针一样的精细：充分冲洗干净，充分注气展开胃腔，每个角落仔细观察拍片，不放过一点点可疑的改变；然后放大、染色观察；不放心的地方有针对性地取活检。有很多日本内镜医生不仅做得仔细，还不停地思考和总结：什么样的改变提示是癌的可能性，什么不是，然后总结出各种各样的分类标准来规范胃内病变的诊断；什么样的改变提示病变浸润的深度是早期、晚期，早到什么样的程度，能不能通过内镜手术切除下来。总之不厌其烦地分析和总结，孜孜不倦地开会讨论，制定指南让全国的内镜同行遵照执行。我是叹而观止啊，这种精细，这种分析，哪是我们每个人每天做40个病人能够达到的呢？既然我非常认可日本医生在消化内镜方面的诊断水平，那我就很有心想把自己的问题找日本医生看看。在国内的体检中，我多次查出乳腺和甲状腺有结节。去找乳腺外科的医生看，说还是有些不放心，建议我最好手术切除后送病检，以排除癌症的可能性。手术时间都已经给我安排了，但因为要出国的原因，我暂时放弃了。不过这个事情一直是我心里的一个疙瘩。但是在日本，语言不通，规矩不懂，我怎么去看病呢？找了个英语比较好的同事询问，她告诉我，像我这种情况，只能到专科诊所去就诊，我所进修的大学附属医院是不接受初诊的病人。我非常惊讶，我觉得我在日本就想找个权威的医生看病，怎么可能让我去私人诊所呢？我本人还是在这里进修的外国医生呢？不能帮帮忙吗？日本同事非常为难，说她很难帮我这个忙。我决定自己想办法。通过专业网络搜索该医院乳腺外科在国外发表论文的医生名字和电子邮件地址，然后让家人给我扫描国内的检查结果过来。附上所有的结果，字斟句酌地写了一封言辞恳切的英文信说明自己的情况，请医生帮忙给我看看，指点一下。但是，真的，就是没有回信啊……我死了心，只好按照日本同事的意见去了一家专科诊所。事实证明，感觉很好。各种温馨的服务就不说了，关键是通过1个多小时的问诊、查体、复查B超，最后那个看起来很有经验的医生非常肯定地说：是纤维腺瘤，不用手术，观察就可以了。我相信吗？我可以说我是很相信的。因为在我准备看病的前期过程中，我已经得知，日本的私人诊所水平很高。我在大学附属医院的导师和每一位同事每周都会抽一天时间到个私人诊所打工，以补贴在大学医院收入不足的缺陷。他们在私人诊所一天的收入和在大学医院四天的收入差不多，所以私人诊所的水平和工作效率可见一斑。而且，因为在日本看病，必须出示“国民医疗保险证”，购买了这个保险的人最后医疗费用直接只交30%，所以我整个看病的过程结束只交了2000日元（110元人民币），便宜得让我很惊讶。最后还有一件事情出乎我的预料：我只顾高兴了，回家后才发现他们没给我检查报告。是我自己忘了拿？还是日本本来就不给患者检查资料和病历本？我实在是不知道。只好请日本的科秘书帮我打个电话问问。结果科秘书告诉我，他们会将检查结果寄到科室来，然后她再转交给我。问了导师才知道，日本病人看病是从来拿不到检查报告的，所有的资料都保存在医生这里，因为医生认为：病人是看不懂检查报告的，所有一切事情有医生来做决定。当然，如果患者有疑问，或者不满意现在这个医生，那这个医生有义务将所有的结果交给病人准备找的另一位医生。但是，报告只在医生手里接转，和病人无缘。我导师的原话是：病人不懂，拿着报告去搜寻各种信息，对他最后做出正确的选择是没有帮助的。呵，我又了解了一项，在日本，医生才是上帝啊，医生决定生死。但是，日本的病人生存时间确实很长，日本的人均寿命位于世界前列。在日本体会什么是有序的医疗，体会怎样做一个好医生，又怎样做一个好患者，很有意思！

　　胃肠镜检查现在应该是比较普及了，有些体检套餐里也包含了胃肠镜。很多大医院的胃肠镜病人已经预约到了一个多月以后。人们热衷于到大医院去做胃肠镜，是因为在价格差距不大的情况下，大家认为大医院的医生做得好。那我现在就想谈谈我自己的看法：怎样才算把胃肠镜做好了！我已经做了20年，有上万例的经验了，但仍然觉得，要想把胃肠镜做好，我们还有很多工作需要做！一 镜子的消毒曾经有个病人躺在检查床上，忧心忡忡地问我们，给她做检查的镜子是不是一次性的，把我们吓了一跳。我们采用的奥林巴斯260的胃镜每条都是几十万，每个病人一次性使用那不是逆天了吗？习来了都不可能啊！所以胃肠镜都是属于高端器械，需要反复清洗消毒后重复使用。但是现在全国很少有医院的胃肠镜中心要求每一位做检查的病人都事先筛查传染病，所以我们只能把每一条使用过的镜子当做有可能感染了病菌的镜子来进行全面彻底的清洗消毒。在正规的内镜中心，每一条镜子的清洗、消毒都有严格的时间和流程的限定。做好镜子的消毒、避免传播疾病，是做好胃肠镜的基础。虽然镜子不能是一次性的，但其他所有附属材料都是一次性使用的，包括牙垫、吸氧面罩、手套、活检钳、注射针、消毒巾、消泡及局麻药等等。为了避免交叉感染，耗材消耗越来越多，但二十年来普通胃镜和肠镜的检查费用基本维持不变。只是近年来选择无痛胃肠镜的病人越来越多，因此检查费用有明显的增加。二 预约的安排哪些病人适合做胃肠镜？哪些病人有禁忌症？什么时间做最合适？由于胃肠镜检查的普及，除了消化专科医生以外，每一个科的医生，甚至很多是通过便民门诊开过来的检查单。便民门诊的医生基本无需询问病史，只是病人说：我想做一个胃肠镜检查，那么就可以开单。但是胃肠镜真的是属于有创性检查啊，真的有可能出现各种风险啊，不是吓你的哦！特别是“无痛”胃肠镜。不要被无痛两个字麻痹了，那其实是静脉全身麻醉，而且没有气管插管保护呼吸道。如果麻醉师经验不足，有呼吸暂停的可能性的。还有，那么多老年人，服用抗凝、抗血小板聚集、抗血栓治疗的病人，检查或内镜手术前需要好好评估内镜治疗出血风险和停用抗凝药血栓风险之间的关系，选择合适的时机操作；贲门失弛缓症患者至少禁食甚至洗胃两天后才能做内镜操作；有反流和梗阻风险的患者尽量不要预约无痛胃肠镜。只有完善了事先的安排，才有可能为做好胃肠镜提供条件。三 经验和态度现在中国经济发展很快，各家医院比拼着买最高端最先进的镜子。镜子的好坏当然很重要，但更重要的是如何把镜子用好。镜子再好，如果患者紧张害怕，不停呕吐挣扎，那么需要提前安抚或给与镇静甚至麻醉；如果没有做好术前准备，胃肠内大量泡沫、污秽物，好镜子也发挥不了作用；病人太多，一个赶着一个地做，草草地进去匆匆地出来，也不可能发现细微的病变。中国的医生因为面对大量的患者，操作的熟练程度统统没有问题；但也正因为过于大量的患者，导致无法细致入微的观察（这个问题解决起来太难，特别在大医院）；所以想要做好胃肠镜，我们现在面临的主要还不是器械不够高级，而是怎样合理安排及分流病人，建立规范操作流程。四 检查报告现在的胃肠镜都是图文彩色报告，所以图片是很重要的。图片可以给临床接诊的医生直观具体的信息。但是有些医院的图片很少，一次检查仅提供一到两张图片，象征性的展示一下；有些图片很黑，什么病变都显示不清楚；有些纸张很薄，在病人口袋里放两天就皱得什么都花了。要想获得好的图片，首先需要医生有经验选择典型的角度和时机留像；其次需要镜头的光源足够明亮。纤维内镜的导光束及光源都是易损的部件，出现异常需要及时更换，才能一直保持良好的观察、摄影能力；在医生准确的文字描述下，配以清晰、具备典型特征的图片，能准确地反应疾病特点。当然，现在各种新的技术层出不穷，有电子染色NBI、色素染色（碘染、靛胭脂染色等）、放大内镜、超声内镜等，但还是先要做到以上提到的四点，才有可能把后续的新技术发展得更好。本文系严瑾医生授权好大夫在线（）发布，未经授权请勿转载。

　　——如何当好患者及患者家属如今这个信息时代，什么样的知识都可以在网上查到，但自己或家人病了该怎么医有时候却反而成了一个很大的难题。今年春节我就过得很难忘。大年二十八儿子就开始说肚子不舒服，不想吃饭。我给他服用了点藿香正气水、黄连素，当天晚上他好像好一些，我也就没太在意了。除夕晚上全家团年，他精神萎靡，不思饮食，闹着要回我们自己家。回家后我又给他服用了黄连素和抗生素，但他仍然病病殃殃的样子。看着窗外灿烂的烟花，我们一家人愁眉不展。当天晚上儿子一直折腾，发热、腹泻，喝水，吃药，整晚难以入眠。体温持续烧到40°C以上，反复水样泻。作为消化科的医生，我把我能想到的治疗腹泻的药都给他用上了，仍然不管用。他不吃不喝，只管拉肚子。看着半夜三更披着一件外套坐在冰冷的马桶上，拉得脱水，尖脸大眼好像瘦了一大圈的儿子，我彻底崩溃了。第二天早上是大年初一，我们一家到华西附二院看急诊。本以为肯定门庭稀落，却没想到有这么多家长和这么多的孩子。背着儿子去验了血和大便，血象和C反应蛋白很高，大便除隐血弱阳性外其余阴性。我给医生提出是否可以输液补充点水分，医生看了看还能勉强站直在他面前的孩子说，不用输液，回去吃药，给你们开点补液盐口服补液吧。我看看周围一堆抱着奄奄一息的小婴儿坐在凳子上输液的家长们，叹了一口气，让老公背着孩子回家了。当天晚上儿子大便失禁，十岁的孩子不得不裹上尿不湿。一晚上我不停地陪他上厕所，换尿不湿，服退烧药、止泻药、抗菌药、补液盐，喝进去的水远没有拉出来的多。我不知道他到底感染了什么细菌或者病毒，我只知道我已经束手无策了。我也明白为什么在病房里常常会有别的科室的医生会因为患者腹泻请消化科急会诊了。我甚至恐惧地想到：会是霍乱吗？菌痢？都不像啊！联想到前几天家里不明原因死去的那只仓鼠，儿子用手拿着它出去仍了。难道是因此感染了什么不明原因的病毒？看着我六神无主的样子，老公还不以为然，说：“不过就是拉肚子嘛，你一个消化科的医生还不会医？我们科室的老李说了，他女儿小的时候拉肚子，他总是给她服用几粒黄连素和痢特灵就好了”。我一下子光火了，说：“你会医？你来医！黄连素？我天天给他吃没管用！痢特灵？你给我去买呀，早停产了！”我还义正词严地教育他：“你以为拉肚子是小事？我正因为是消化科医生，我见多了，有拉肚子拉死了的病人，还什么原因都查不出来。明天必须给我去输液！”我们把孩子送到离姥姥家最近的双流县第二人民医院。儿科急诊医生见到孩子的情况，立刻将他收进院。老公不解：“为什么附二院的医生还说不需要输液呢？”我说：“附二院？你儿子没病得要死了他哪有床位让他住院？”我对值班的小医生说，我是华西医院消化科的医生，我的儿子发热腹泻，情况越来越差，我不知道怎么治了，交给你们处理吧。他们到底诊断病毒还是细菌感染？选用什么样的抗生素？怎样补充水和电解质？我强忍着自己不去过问。我相信他们在处理小孩腹泻方面应该比我强。虽然液体补进去，孩子脱水的情况有所改善，但住院期间还是一度发生孩子诉气紧、呼吸困难，医生紧急安置心电监护和上氧；以及腹痛、拉血便，急诊安排腹部彩超排除有无肠套叠。无论如何，我觉得我不是孤军奋战了。我把医生的角色还给了他们，发生什么问题让他们去着急、去给我想办法，我只做好我家属的事情：换尿不湿、煮稀饭米汤喂孩子吃。当然我也会动用我的专业知识，在他们怀疑肠套叠的时候，我虽然私下判断是剧烈腹泻后肠粘膜损伤所致，但仍然乖乖陪儿子去做彩超以进一步排除。在向彩超医生介绍病情时也比较专业：“先水样泻。腹部是软的，没有压痛”。逐渐的，体温控制下来了；腹泻次数减少了；开始可以吃点东西了。住院5天后，出院了。刚好一个春节过完。老公嘀咕：“什么原因都还没查出来，就出院了？”。我眼睛一瞪：“查不出原因来的，多了去了。你以为医生都能弄清楚原因啊！你再住一个月都查不出原因。回家去！我现在有把握把他调理好了！”无论自己是否是医生，无论自己已经掌握了多少医学专业或非专业的知识，在自己不能处理好自己的病情时，充分信任你的医生，充分利用其他人的专业知识来帮助自己处理病情，是必要的。当然，也需要去评估不同医生的意见，比如有人建议口服治疗有人建议住院输液，不同的医生站在不同的位置，还有他们自己的考虑。结合自己病人的实际情况，安全的方式还是尽量让医生多为你负点责，比如病情变化大的疾病，住院治疗就比门诊输液要安全得多。医学是一门经验学科，无论查阅了多少文献，参考了多少指南，最终行之有效的还是临床经验——见过这么多类似的病人才行啊！